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医療面接の進行
学生の進め方とSPの対応
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私はSP一年生です 私はSP一年生です
医療面接の進行−学生の進め方とSPの対応−
医療面接の目的は次の3つ
・医師と患者の人間関係・信頼関係を良好なものにする
・患者から必要な情報を聴き出す
・患者に対して説明や教育を行う

授業ではこの目的を達成するために医師と患者がどのようにコミュニケーションをとればよいかを勉強する。
OSCEではコミュニケーションのとり方、必要な情報をどれだけ聞き出せたかが評価される。

学生(医師)の進め方 SP(患者)の対応、視点
SPは学生に好意的です。
SPは聞かれたことについてのみ答えます。

聞かれないことには答えませんが意地悪ではありません。

SPのシナリオには主訴とその次に話す経過や症状が用意されています。学生のさえぎりがなければここまで話します。あとは鑑別診断をするための質問をしてください。

学生は目の前の患者に最大の関心を持ちましょう。
態度、表情、言葉から何かを感じましょう。
感じたことに反応し、質問しましょう。

学生に好意的に対応します。
学生からの質問を待ち、質問の意味を理解し質問に忠実に答えます。
聞かれないことは話さないようにします。


OSCEではシナリオを忠実に演じます。



SPは目の前の学生に最大の関心を持ちましょう。
神経を研ぎ澄まして感じましょう。
あの態度、あの言葉を、このように感じたとFBします。
全体を通して
場面設定 場面設定
OSCE
 面接場所、あなたの立場、患者名などが知らされる。
授業
 あなたは臨床実習の学生ではなく医師。
 診療科目と患者名が知らされる。
 メモ用紙が用意されている。

OSCEでは標準模擬患者を演じる。

授業では模擬患者を演じる。
 
面接時間 面接時間
OSCEでは制限時間がある。時間がくると途中であっても終わり、続けることはできない。
授業は10分が一応の目安。しかし、長くなっても短くてもOK。自分で締めくくる。
面接の終了は学生の指示に従う。
進行の概略 進行の概略
・呼び入れ
・あいさつ
・名前の確認と自己紹介
・主訴と現病歴について開かれた質問で聴く
・補足事項を聴く
・要約、確認をする
・診断と治療方針を述べる
・終結
進行は学生主導。学生の指示に従う。
名前を呼ばれて部屋へ入る。
主訴はシナリオのとおり話す。
さえぎりがあれば中断し、質問があればそれに答える。


医療面接と問診 Interview or Ask(history taking) 医療面接と問診 Interview or Ask(history taking)
医療面接は医師と患者が良好な人間関係を築くことを主目的とする。両者は対等な関係でコミュニケーションする。
問診は医師が欲しい情報を得るのが主目的、病歴聴取。医師主体、医師からの質問が中心。
問診はMedical Science、医療面接はArtの世界。



言語メッセージと非言語メッセージ 言語メッセージと非言語メッセージ
コミュニケーションの手段には言葉そのもの(言語メッセージ)と言葉以外のもの(非言語メッセージ)がある。
非言語メッセージは服装、身だしなみ、座る位置・距離、目線、アイコンタクトの比率、顔の表情、態度、身振り、手振り、スキンシップ、声の調子など。
医療面接においては言語メッセージより非言語メッセージの方が効果の大きい強い意味を伝え重大な影響を与えることが多い。
良好な医師患者関係を築くには言語メッセージと非言語メッセージが一致することが望ましい。
言語メッセージにも、非言語メッセージにも注意し、感じたことを記憶しておく。
「目は口ほどにものを言う」は非言語メッセージの代表的なもの。

服装や身だしなみ 服装や身だしなみ
学生の服装や身だしなみもコミュニケーションには重要な役割を果たす。白衣が汚れていたり髪や爪が不潔では信頼感が揺らぐ。
医師として常識的な服装や身だしなみで臨むこと。
白衣は汚れてないか? 名札は? 爪、髪、ひげの手入れは? 化粧・アクセサリー・マニキュアは?
服装や身だしなみに気になったことはないか?
清潔そうに感じられたか?
座る位置と向き 座る位置と向き
学生は二人が座る位置・向き・距離に配慮が必要。
患者が話しやすく圧迫感が少ない位置に椅子を配置する。
90度の角度で座るのが無難。
SPは勧められた位置や向きに座る。勝手に椅子を動かさない

話しやすい位置・向き・距離であったか?
視線 視線
できるだけ患者の目を見て話し、聴く。
患者の動作、顔の表情の動きにも注意を払う。
話すとき、聴くときの視線はSPの方に向いていたか?
メモに向く時間は長くなかったか?
話を真剣に聴いてくれたと感じか?
メモ メモ
メモは必要最低限にし、できるだけ患者の方に向くこと。
メモは患者に安心感を与え、お互いが思考できる間でもある。
メモを取る時間は長くなかったか、気にならなかったか?
話したことをメモしてくれたか?
態度、身体言語 態度、身体言語
身振り、手振り、しぐさ、癖などの非言語メッセージ。
痛いところを手で示すなど有効に使えば言語表現を補うことができる。
自信のない態度は患者の信頼を損なう。
気になる癖はないか?
非言語メッセージは効果的だったか?

自信のある態度であったか?
聞く、聴く、訊く 聞く、聴く、訊く(hear、listen、ask)
聞く(hear)は  単に相手の話を聞くこと。
聴く(listen)は 耳を傾けて話を傾聴すること。
訊く(ask)は   相手に質問し、訊ねること。

傾聴とは相手の話をさえぎらず肯定的関心を持って耳を傾けて聴き続けること。新たな質問はせず、うながすのは傾聴の技法。患者の話は傾聴すること。

傾聴のポイント(日経新聞2005.12.02. 30面から)
・話をする相手を大切な存在だと考える。相手が寝たき
 りでも認知症でも聴き手にとっては大事な人。
・相手がいつも主人公であり、その話を興味を持って聴
 く。興味が持てないと話を聴けない。
・相手の話に批判、反論をしない。相手の話を否定しな
 いで、ありのままを受け入れる。
・相手がどんな気持ちで話しているか、その気持ちをく
 み取る。つらい思いを話す相手には、そのつらさを疑
 似体験する気持ちで聴く。
・相手に聴き手の考えを押しつけない。相手がより多く
 話すことで、自分の考えを整理し、相手が自ら問題を
 解決していくのをお手伝いする気持ちで。

患者から”聞く”のは病状を理解するためで、一方通行になりがち。”聴く”はこちらが患者の気持ちをわかっていると思ってもらうためのもの。それにより患者に満足と安心、信頼が生まれる。(2005.12.03.追加)


「聴く力」チェックリストを右に追加(2016.03.23)
傾聴してくれたと感じられたか?


**〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜*〜**
「聴く力」チェックリスト
・メンバーの立場になって聞いている
・何を言おうとしているかに意識を集中して聞いている
・相手に理解したことを伝えている
・思いやりをもって対応している
・相手の顔を見て聞いている
・沈黙があっても相手の言葉を待つことができる
・あいまいな点は確認したり、要約しながら聞いている
・相手の気持ちや興味に沿って話を進めている
・言葉だけでなく態度や表情などに注意しながら聞いて
 いる
・相手の感情や気持ちに気づいている
・感情的にならずに好意的な態度、言葉で話している
・うなずいたり、あいづちをうったりしている
・先入観や固定観念をもたずに相手の話を聞いている
・相手が一通り話し終えるまで、口をはさまずに聞いて
 いる
・相手の成功を素直な気持ちで喜べる

チェックが10個以上・・・誰からも好かれる聞き上手
 6〜9個・・・・・・・・もう少しがんばりましょう
 5個以下・・・・・・・コーチング研修を受け直しましょう

@niftyニュースから引用
 週刊朝日 2016.03.25号より抜粋したもの
開かれた質問と閉ざされた質問
Open-ended Question(OQ) & Closed Question(CQ)
開かれた質問と閉ざされた質問
Open-ended Question(OQ) & Closed Question(CQ)
・OQは患者の自発的な発言を促す患者主体の質問
「今日はどういうことで病院へ来られましたか」
「これまでの経過を話してくださいますか」
「痛むのは一日の内でいつごろですか」
「どのような痛みですか」
「ほかに心配なことはありませんか」
「言い残したことはありませんか」など。
得られる情報量が多い。患者が最も困っていること、話したいことから話してくれる。

面接の最初に用いて患者に自由に話してもらうこと。
面接の途中で用いるのも有効。
面接の最後に追加すると患者の満足度が高まる。

・CQは限定的な質問、医師の立場からの質問
「食欲はありますか」
「痛むのは朝ですか、夕方ですか」など。
答えは「はい」「いいえ」または限定された言葉となる。
答えに患者の感情は少なく、軽重をつけがたい。
鑑別診断に必要な情報を得やすい。
面接のテンポが早くなる。
質問が尽きて立ち往生になることも。

OQとCQを使いこなすことで面接の幅が広がる。
自由に話させてもらった満足感。
訴えたいことが話せた満足感。












話すチャンスが少なくなる。
言いたいことが話せなくなる。
不満が残る。

うながしとさえぎり うながしとさえぎり
うながしは「それで?」「それでどうなりましたか?」など、患者が続けて話いやすくなるもの。
うなずき、あいづち、反復、明確化もうながし。
あいづちは相手の話に調子を合わせ共感や感心あるいは次の話を引き出すような短い言葉を入れること。「うんうん」「そうですか」「なるほど」など。

反復は相手の言葉のうち大事な言葉を繰り返すこと。理解の度合いは「分かりました」より強く伝わる。

明確化は相手が話したことを違う言葉でより明確にして返すこと。「あなたのおっしゃりたいのはこういうことですね」

さえぎりは質問などにより続けて話せなくなること。
「分かりました」は、そのことについての話は終わりにしましょうという意味で用いられることもあり、この場合はさえぎりになる。
あいづち、反復、明確化などのうながしが自然で、続けて話しやすかったか?












さえぎりがあって話が中断したか?
共感 共感
共感は患者の気持ちと一体化すること。ともに苦しみ、ともに喜ぶこと。自然な共感表現は患者の感情をしっかり受け止め逃げないことから生じる。
口先だけの、わざとらしい、マニュアル的な共感でなく心から共感するには、よく聴き、患者に深い関心を持つことが必要。
共感は言葉や態度で示し伝えること。
共感の言葉は相づち、明確化、感情の反映など。
目線を合わせて共感し、後に間をおくと深みが増す。
言葉や態度を練習することも必要。

肯定する共感
身内の病気、家族の死亡など患者本人以外のことに共感する場合。
「それは心配ですね」「それはつらかったですね」
中立の共感
癌かも? など患者本人の心配なことに共感する場合。
「そういうことが配なんですね」
共感のことばや態度があったか?


共感は口先だけでなく自然であったか?


プライバシー プライバシー
患者は話したくないことかも分からない。話したいこと聞いてもらいたいことかも分からない。関心があり聴きたいと思えば一応質問を向けてみる。
「症状と関係があるか分かりませんのでお聞きします」「差し支えなければお話くださいますか?」などの前置きをすると入りやすい。
患者が話すことを躊躇すればそれ以上は聞かない。その都度患者の反応を見て確認しながら話を聴く。
話したいことであれば聴いてもらえた満足感につながる。
専門用語、業界用語、漢語、カタカナ言葉 専門用語、業界用語、漢語、カタカナ言葉
医学の専門用語などは使わず、できるだけ一般的な言葉を用いる。
(例)他に症状はありませんか⇒ほかに具合の悪いところはありませんか?
予診をとる、痛みを自覚したのは、持続的、限局性、時間的経過、胃痛の放散、部位、頻度、誘引、日内変動、左右差、随伴症状、既往歴、近医を受診、悪性所見、便鮮血、吐血、下血、タール便、一過性、進行性、心因性、座薬、頓服、検査オーダー

次の提案がある
「病院の言葉を分かりやすくする提案」
  国立国語研究所(平成21年3月)
理解しにくい専門用語や漢語の使用はなかったか?


沈黙 沈黙
患者のことばを注意深く聴き、関連質問をすることで中断、沈黙を少なくする。
閉ざされた質問を続けていると行き詰まることがある。
開かれた質問で患者に話してもらう。

質問が途切れ、沈黙が続いても話しかけず次の質問を待つ。
沈黙が長いときは「この頭痛は治るでしょうか?」など、すでに話したことで重要な事項をもう一度話してみる。
OSCEでは助け舟は出せない。

面接への導入
外来初診の設定である。
患者と医師の不安・緊張を取り除き、お互いがリラックスした雰囲気になるような配慮。
患者に適切な声の大きさ、分かりやすい早さで話す。


模擬患者を面接室へ呼び入れ 面接室に入る
立って患者の前に出て「○○○○さん、どうぞお入りください」と呼び入れる。
このときから診察は始まっている。患者の様子に注意を払う。
このとき患者に第一印象を与えることになる。
SPはこのときから心身ともに患者になる。
入りやすかったか、不自然さはなかったか?
緊張感が和らぐ呼び入れであったか?

学生の第一印象はどうだったか。
あいさつ あいさつ
「おはようございます」「お待たせしました」「今日は寒いですね」など。 学生の挨拶に応じて挨拶。
特別な気遣いが感じられる挨拶があったか?
名前の確認と自己紹介 名前の確認と自己紹介
二人が椅子に座る前または二人が座って、同じ目線の高さで患者の名前を確認し、自分の名前を名乗る。
患者の名前はフルネームで確認する。
「念のためお名前を確認させていただきます」
「○○○○さんですね」「フルネームで言ってくださいますか」など
医師もフルネームで紹介する。
「今日担当させていただく○○○○です」「学生の○○○○です」など
ここで年齢を確認してもよい

氏名の確認、着席は学生の指示に従う。
座った位置、距離、向きは適切か?






学生の自己紹介が終われば「よろしくお願いします」


面接
最初の質問 最初の質問
主訴を聴く
「今日はどうされましたか?」

「頭が痛いので来ました」など、シナリオの主訴を話す。
次の質問 次の質問
現病歴を聴く。
「症状や経過など、もう少し詳しく話してください」
「痛み方などもう少し具体的に話してください」
「それで今一番困っていることは何ですか?」

意識して Open-ended Question をすること。
OQやうながしで自由にたくさん話してもらうことが肝要。
左の質問があればシナリオの症状や経過を、間をおきながらゆっくり話す。

途中でさぎりがあれば中断し、質問があればそれに答える。
Closed Question には質問事項についてのみ答える。
あとは学生の質問を待って答える。
その後の質問 その後の質問
鑑別診断をするのに必要な情報を的確に聴き出す。
部位、性状、症状の強さ、出現する時・持続、経過、影響する因子、随伴症状など(症状の7項目)。
患者の不安、希望、解釈モデルを聴くことは重要。

経過や症状(Story)
いつから、どのような経過で、どのようになったか。
「痛みだしたのはいつどろからですか?」(経過)
「どの辺が痛むんですか?」(部位)
「どんな痛みですか?」(性状)
「どういうときに痛みますか?」
「今の痛みの程度は?」(程度)
憎悪要因・寛解要因
「どのようなときに痛みが強くなりますか?」
「どのようにすれば治まりますか?」
随伴症状
「吐き気や下痢はありますか?」
他院の受診、服薬状況
「今回の痛みでどこかのお医者さんで診てもらいましたか?」「何か飲んでいる薬はありますか?」
心配・解釈モデル
「一番心配なことは何ですか?」
「今の痛みを自分ではどう思っていますか?」
希望
「何か希望はありますか?」
「どんなふうになったらいいと思いますか?」
患者背景(仕事、家族、普段の生活、嗜好など)
「お仕事について話してくださいますか?」
「ご家族は何人ですか?」
「お酒はのみますか、タバコは吸いますか?」
食欲、食生活、体重変化、睡眠、排便など
既往歴
「これまでに入院や手術をするような大きい病気をされたことはありますか?」
家族歴
「血のつながった方で手術や大きい病気をされた方はいますか?」
「お父さん、お母さんはお元気ですか?」

「いっしょにお住まいの方で、同じような症状の方はいますか?」
  ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
カルテを埋めるための一方的な質問ではなく、患者の話を傾聴し、話したことに関連すること、疑問に感じたこと、患者が話したそうなことについて質問する。臨機応変に対応する。
「仕事で無理をしたときに痛む」と言えば「どんなお仕事ですか?」と続ける。

話の流れを変えたり別の質問に移るときは、その理由や必要性を前置きすると唐突さがなくなる。
「今の症状に関係あるかも分かりませんのでお聞きします」
  ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
症状の7項目(LQQTSFA)は忘れずに聴く
L(location) 位置・部位
Q(quality)  性状(質)
Q(quantity) 程度(量)
T(timing)  発症時期・経過
S(setting)  状況
F(factor)  寛解増悪因子
A(associated manifestation)(accompanying symptoms)
        随伴症状
学生の質問を待って質問内容についてのみ答える。
質問の意味が明確でない場合は質問の意図を聞き返す。
「何についてですか?」「例えばどういうことですか?」
シナリオに答え方の指示があればそれに従う。

シナリオに用意されてないことを聞かれた場合、
診断に影響することは「特に問題ない」「覚えていない」など、話の流れが答えた方向に向かわない答え方をする。
嗜好などは診断に影響しない範囲でアドリブもよい。

















「妻と二人です」など








「父は脳梗塞で死亡しました」など
想像力を働かせる 想像力を働かせる
聞いたことについて想像力を働かせて質問をしてみる。
シナリオの核心に迫れるかも分からない。
発病には患者の背景が関係していることが多い。
50歳の女性が検診を受けた
 ⇒職場の定期検診? 勤めている? どんな仕事?
  主婦? 受けた理由は? 気になることがあった?
53歳の女性
 ⇒更年期? 夫は定年? 子供の年齢は?
14歳、17歳の子供がある
 ⇒受験生だ!
奥さんが死亡、男の一人暮らし
 ⇒どのような生活? 食生活は? 眠れている?
その症状は2ヶ月前から
 ⇒その前に何があった? 思い当たることがある?




要約と確認 要約と確認
主訴、現病歴、既往症、家族歴などの区切りで簡単に要約し、間違いがないか患者に確認してもらって次の話題に移るとスムースに進む。
「今までのお話をまとめさせてください。もし、間違いがあれば教えてください」などの前置きをしてまとめる
「次にこれまでの病気について聞かせてください」などと次に移る。
患者が伝えたかったことが要約されていると、患者の分かってもらえたという安心感、医師への信頼感につながる。

要約の間違いを指摘された場合は「申し訳ありませんでした。もう一度確認させてください」と素直に謝り丁寧に聴きなおす。

最後は患者が受診した一番の目的ニーズを要約する。
「今日病院へ来られた一番の目的はお腹の痛みを何とかして欲しいということでよろしいですね」
要約に伝えたいことがすべて入っていたか?

要約に間違いがあれば訂正する。
訂正は一度だけ、などはシナリオの指示に従う。


聴きもれ、言い残し、質問はないか 聴きもれ、言い残し、質問はないか
「何かほかに言い残したことはありませんか?」
「何でもよいのですが、付け加えておきたいことはありませんか?」
「何か質問はありませんか?」
この質問で抜けていた重要なことが出てくることもある。
まだ話してない重要なことを話すか「特にありません」と答えるかはシナリオの指示に従う。

診断と治療方針 診断と治療方針
医師という設定であれば面接で得た情報を基に医師としての考えを伝える。このような病気、病名が考えられる、このような検査をしたい、治療方針、予後の見通しなど。
臨床実習の学生という設定であれば診断や治療方針まで述べる必要はないと思われる。
授業の場合は検査方針などに疑問があれば質問することもある。

次に何が行われるかの説明 次に何が行われるかの説明
「これから血液検査のための採血をします」

「次に・・・の検査をします」

授業の場合は検査内容が分からなければ質問することもある。
「CTとはどんな検査ですか?」「その検査で何が分かりますか?」など。

面接の終結
終結宣言とあいさつ 終結宣言とあいさつ
「これでお聞きするのは終わります」
「検査をしますので、外でお待ち下さい」
「ご苦労様でした。お大事に」
「急に具合が悪くなったらいつでも電話してください」




「ありがとうございました」

面接の後で ここまで面接室、ビデオに録画される
医療面接をしての感想を述べる。

控室に移動する
フィードバックをする。

控室に移動する
反省会 控室で
控室には、授業に参加した学生4〜5人、SP10人前後、先生(ファシリテーター)3人。
ファシリテーターの進行で
・オブザーバーの学生は、面接について良かったと思うことや改善した方が良いと思うことなど、オブザベーションシートに記したことに基づいて発表する。
・控室で見ていたSPは、感じたことをフィードバックの要領で述べる。
・ファシリテータは、面接の進め方についてやこの患者はどのような病気が考えられるかなど、学生といっしょに考えアドバイスをする。

・学生がSPについての感想を発表する(2013年11月頃から)。

・授業の最後に全員が立って、学生はSPに謝意を表し、お互いにお疲れさまでしたと一礼する。
 学生は退室。

・反省会: SPのフィードバックなどについて

面接授業で使用している面接室と控室
面接室と控室は一つの部屋を仕切って作られている。
部屋の入口側が控室、奥側が面接室。二つの部屋の仕切りの一部はマジックミラー。
控室には学生、SP、授業を担当する先生(ファシリテーター)が座る。
面接室にはテーブルと椅子が二つ。
面接室にテレビカメラ、控室にモニターテレビと録画装置が設置されている。

面接室の様子は控室から、マジックミラー越しにまたはモニターテレビで観察できる。
次に出番の学生がオブザーバーになり、気付いたことをオブザベーションシートに記入する。

 ⇒部屋の概要はこちら

このページは次のものを参考にしました。
・医療面接授業における担当教官の指導、説明
・斉藤清二著 「はじめての医療面接−コミュニケーション技法とその学び方−」医学書院2000年
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