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2007年

SP一年生は医療面接の実習授業に参加しています
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3月 6日(火)
3月 3日(土)
2月20日(火)
2月16日(金)
1月30日(火)
1月23日(火)
1月 9日(火)
薬学共用試験OSCEトライアル
授業を受けた感想、忘年会
3月のOSCEに向けて
薬学部OSCEシナリオのすり合わせ
模擬患者交流会に参加
寝ているSP
もう少し辛辣な意見を頂きたかった
新しいシナリオ
薬学部共用試験OSCEトライアルを見学
本当の患者のようだ
教科書にはないこと
学生のリアクション
Advanced OSCE 本番
学生か医師か
『こころのケア』研究会四国部会
Open-ended Question
気になる言葉(2)
気になる言葉
OSCE医療面接の反省
OSCE医療面接の本番
OSCEシナリオの確認
OSCE医療面接のデモ
県立保健医療大学の看護技術演習
今日はここへどのようにして来られましたか?
患者はストーリーを持っている
133 2007年12月16日(日) 薬学共用試験OSCEトライアル 9:00-16:40  65    ▲TOP
近隣の私立大学薬学部で行われた第2回薬学共用試験OSCEトライアル。
これに私が所属するSP研究会から8人のSPが参加し出演した。
第1回は本年9月2日に実施されている。このときは見学した。

先の第1回トライアルの受験学生は27名であったが今回は3年生96名。より本番に近づけたものであった。
試験科目(ステーション)は、患者応対、散剤調剤、水剤調剤、調剤監査、注射剤混合、疑義照会の6つ。
6つのステーション(試験科目)にはそれぞれ4つの試験室(レーン)が設けられている。

1日のスケジュールは、
・スタッフの全員集会で関係者の挨拶や説明
・各ステーションに移動
・評価法を確認するためにテストランを2回
・トライアル課題実施(11:00〜16:00)
 午前: 6ステーション 6課題、4レーン、受験学生48名
 午後: 6ステーション 6課題、4レーン、受験学生48名
・意見交換、講評

SPが出演したのは患者応対のステーション。
4つのレーンはそれぞれ独立した部屋。隣の声が聞こえるなどの不都合はなかった。
各部屋には、薬局のカウンターを想定したテーブルが置かれ、出入り口に近い側に受験者(実務実習の学生)用の椅子、奥まった側にSP用の椅子。SPの後ろ、学生がよく見えるところに評価者2人が座る。テーブルの横に衝立が置かれ、衝立の裏側にSP2人と交代評価者2人が待機。
テーブル上には課題紙が裏返しで置かれている。

受験者は待機室に待機。
放送に従い6つのステーションの24のレーンで一斉に進行。
放送内容は 受験者は 時間は SPは
移動開始 移動し入室 2分
課題を読む 課題を読む 1分 ここまで衝立裏に待機
課題開始 課題の開始 5分 呼び込みでテーブル前に進み出る
シナリオに沿って演技
終了1分前


課題終了
フィードバック開始
課題の終了
2分

評価者2人と模擬患者がフィードバック
フィードバック終了
移動開始
待機室で10分間待機

衝立裏へ下がる
SPは4つのレーンに2人づつ配置され、交互に出演した。午前中6回、午後6回であった。

医学部OSCEとの違いは、
・医学は患者との良好な関係を築き、鑑別診断を目的とする医療面接。どれだけの情報が引き出せたか
・薬学は薬を安全に使用してもらうために必要項目を質問し確認する。どれだけの項目が確認できたか
・時間は医学10分、薬学5分。5分でも時間を余す受験生が多かった

フィードバックは、
・フィードバックをするのは評価者2人とSP1人。それぞれの立場でフィードバックを行うことにはなっているが、フィードバックの対象項目が具体的に区分されてなかったからか重複することもあった
・PNP方式で行うことが求められていた。そのように心がけた
・このようにした方が良かったなど”ないものねだり”のFBも可、してくださいであった
・フィードバックの時間は3人で2分。まぁ適切な時間のようだった

少し気になったのは、課題を進めている途中に入る「終了1分前」の放送。音量が大きくお互いの話が聞き取りにくいこともあった。

最後の全体集会で、厚生労働省の方から私たちSPの応対ぶりを称賛する講評があった。

出演SP8人、見学SP1人教官1人

132 2007年12月11日(火) 授業を受けた感想  13:20-18:00  忘年会-21.30 64    ▲TOP
医療面接授業についての学生の感想である。
今日授業を受けた学生の声および前回授業を受けた学生のアンケートに共通するものがあった。
それは「とても緊張した」である。
ギャラリー席にSPが多く威圧感がある、注視され緊張した、というものである。
SPは面接を観察しても意見を言わないのであれば少なくてもよい、個室で行ってもよい、というのもあった。
それでも、自分の癖などを指摘されありがたい、この授業を受ける機会をもっと増やしてほしいというのもあった。

授業:出席SP9人、学生4人、教官1人、見学2人
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
授業のあと、総合診療部の先生方を交えた忘年会。
参加の研修生は挨拶で次のようなことを話された。
「医師になり医療現場で患者に接するとき、医療面接授業で体験したことを思い出すことがある、とても役立っている」。医師になってからSP相手の授業が役立てられている。SPとしてはとてもうれしいことだ。

忘年会:参加SP11人、教官6人、研修生2人

131 2007年11月27日(火) 3月のOSCEに向けて   13:20-17:00  ▲TOP
OSCE本番は来年3月1日。これに向け動き出した。
シナリオが届いた。参加できそうなSPが男女別にそれぞれ数組作られた。
今後、授業の後などに演技の標準化のすり合わせをしたり、練習を重ねることになる。

出席SP9人、学生4人、教官2人、見学1人

130 2007年11月13日(火) 薬学部OSCEシナリオのすり合わせ  13:10-18:00  63 ▲TOP
近隣大学薬学部のOSCE本番は12月16日の予定。
薬学部教官の指導の下、出演予定のSP9人が、当日使用するシナリオの確認やすり合わせをした。

シナリオは薬局で実務実習中の学生と患者が応対する場面。
制限時間が短い上、複雑な内容でもないので問題点は少ないように思っていたが、進行や予測される質問を想定しながらシナリオを見てみると疑問点やSPどうしですり合わせの必要な点がいくつかでてきた。
2人がロールプレイをして演じ方、答え方などを確認した。
この打ち合わせは約2時間。

出席SP9人、学生4人、教官1人、薬学部教官1人

129 2007年10月20日(土)〜21(日) 模擬患者交流会に参加   ▲TOP
「模擬患者(SP)交流会」に参加した。
・これは、2007年10月20日(土)14.15〜18.15 & 10月21日(日)10.00〜13.00に
・徳島大学医学部で開かれた
・「第26回医学教育セミナーとワークショップin徳島」の中の一つのワークショップ
・参加者は60余名、SPおよび医療面接教育関係者、主に西日本地区から
・私が所属するSP研究会からは10名参加

第1日目は、
・レクチャー: 医療コミュニケーション教育、模擬患者と標準模擬患者、SPセミナーとOSCE、模擬患者の歴史など
・グループ議論と報告: 各SP研究会の活動で困っていること、悩んでいること、気をつけていること
・レクチャー: SPフィードバックの基本ルール
・ロールプレイ: ロールプレイを見てフィードバックを考える
・視察報告: 海外のSP、歯科バージョン、医科バージョン

第2日目は、
・レクチャー: SPの育て方、SP養成講座、ロールプレイのデモ、
・レクチャー: ファシリテータの役割、SPの役割、一緒に協同できること
・グループ議論と報告: SPがファシリテータと一緒に協同できることは何か

グループ議論のあと、次のようなことが報告された
困っていること、悩んでいることとして、
・スキルアップの方法
・新人のトレーニング
・フィードバックが難しい
・OSCEの演技
・SPの標準化
・SP不足、やめる、集まらない、性別・年齢に片寄りがある
・SPどうしの人間関係

気をつけていることとして、
・フィードバックは、学生に傷つけないように、PNPのサンドイッチで
・演技は、シナリオに忠実に、感情をコントロールして

出席SP9人、教官1人

128 2007年10月16日(火) 寝ているSP   13:20-16:30   62  ▲TOP
今日回覧された前回の授業を受けた学生のアンケート。
「寝ているSPがいる」と書かれていた。イタイ! イタイ!
目をつむって学生とSPのやりとりを聞いていると、ついつい眠ってしまうことがある。
今日も眠りそうになったが眠るわけにはいかない!

出席SP8人、学生4人、教官2人

127 2007年10月2日(火) もう少し辛辣な意見を頂きたかった 13:30-16:20  61 ▲TOP
「もう少し辛辣な意見を頂きたかった」。
これは、医療面接の実習をした学生の意見である。

医療面接の実習授業は隔週の火曜日に行われる。授業を受けた学生は次の週にビデオを見て振り返る。このとき、SPに対する感想や要望などをアンケート形式で記入してもらっている。そのアンケートが次の週の実習授業のとき、SPに回覧される。
「・・辛辣な意見を・・」は、本日回覧された中にあったものである。
「もう少し色々な方から意見を頂きたかった」というのもあった。

SPのフィードバックは、ネガティブなことを控える傾向にあったり、フィードバックする内容が少ない場合が多いのかも分らない。取り立ててフィードバックするほど気になったことが少ない場合もある。
でも、学生は注意すべきこと、改善すべきことを知りたいと思っているのだ。それを知るのがこの授業の目的でもあるのだろう。

「・・辛辣な意見を・・」にも沿えるようなフィードバックに心がけよう。

出席SP8人、見学1人、学生5人、教官1人

126 2007年9月18日(火) 新しいシナリオ   13:30-17:20 60  ▲TOP
SPはそれぞれが自分用のシナリオを持っている。

現在使用中のシナリオとはかなり異なる内容のシナリオが2つ用意され、試行などをして授業に使えるものか検討中である。
授業に使えるようであれば、ひとつは男性SP全員が、もうひとつは女性SP全員が手持ちとする予定である。

現用中のシナリオと異なるのは次のようなところ。
・(従来シナリオは)外来初診である。「今日はどうしましたか?」で始まる。
・SPは学生から質問されたことに答える。
・学生は患者との良好な関係を築き、鑑別診断に必要な情報を聞き出す。

・(新シナリオは)入院病棟でSP(男性患者)が学生(医師)にこれまでの不満、不信を訴える。
・医療相談室でSP(患者の母親)が学生(ワーカー)に遺伝性難病について相談をする。
・SPは学生の質問を待って答えるというより、SPから積極的に学生に話しかけることが多い。
・学生は患者・家族との良好な関係を築き、SPの訴え相談を聞いて対処する。

授業のあと、教官を相手に試行し授業に使えるか、進め方など検討中である。
今日は、男女それぞれ1人が試行した。

出席SP8人、学生5人、教官2人

125 2007年9月2日(日) 薬学部共用試験OSCEトライアルを見学 13:10-18:20 ▲TOP
薬学部で行われた「第1回共用試験OSCEトライアル」をSPとして見学した。

参加者は当該大学から学長をはじめ教官や事務官、外部からは評価者などに薬局や病院の薬剤師。オブザーバーとして文部科学省と厚生労働省から各1名。合計112名。
受験した学生は27名。

この大学に薬学部が設置されたのは数年前。施設や設備はすべてが新しく充実しているように感じられた。試験ブースを3つ作ってもとなりの声がまったく聞こえないほど広い教室もあった。

課題は6つ、したがってステーションも6つ。各ステーションにはレーン(受験ブース)が3つ。都合1度に受験する学生は3人(レーン)×6ステーション=18人。

各ステーションに配置されたスタッフは責任者1名、評価者9名、リカバリー・放送・誘導等3名。SPを必要とする2つのステーションには各6名のSP。これらのスタッフは各ステーションに置かれた3つのレーンに分散配置。

試験時間は課題の確認2分とフィードバック2分を含めて10分間。受験を終わった学生は次の10分間で次の受験ステーションへ移動して待機。

私はSPが出演している2つのステーションを見学した。
この日、SPをしたのは当該大学の教官や事務官。
トライアルということで、学生とSPがしゃべることは事前に打ち合わせをし、練習もしていたのであろうか。シナリオどおり、画一的でスムースな進行であった。

12月に受験生を130名としてもう一度トライアルをするとのこと。このときから私が所属するSP研究会からも参加することになるのだろう。

緊張感がただようトライアル会場であった。

見学に参加したSPは7人

124 2007年8月28日(火) 本当の患者のようだ   13:20-17:00 ▲TOP
ゆっくり静かに先生の前に座る。
 「4年前からのどが痛むんです」

小さい声で、間を置ながらゆっくり話す。
 「何かをしているときは気になりません。寝るときなどに痛みます」
 「いくつかの病院へ行って診てもらいました」「薬をもらって飲みましたが、良くなりません」
 「診てもらうと数日は痛みません。でもまた痛くなるんです」

 「先ほど、この病院の耳鼻科で検査をしてもらいました。どこにも異常はないとのことです」
 「内科へ行くように言われたので来ました」

ときどき先生の言葉が聞きとりにくい様子。
 「はぁ〜?」と、身を乗り出して聞きなおす。

患者は痛みが気になりだすとじっとしていられない。診てもらわないと落ち着かない。

SPの演技は真に迫っている。
先生は困った様子。
 「それでは検査をします」とも言えない。落としどころがない。

出席SP8人、学生6人、教官2人

123 2007年7月31日(火) 教科書にはないこと  14:00-16:00  ▲TOP
医療面接の授業ではSPを相手に教科書にはないことが勉強できる。
貴重な体験ができるとても意義深い授業である。医師になり現場に出て患者に接するようになった今、あの授業がとても参考になっている。

今夜は、総合診療部の先生方とSPの懇親会、暑気払いがあった。
上の言葉は、ここに参加した総合診療部で研修中の研修医が挨拶の中で述べたものである。

この研修医は、5年生のときの医療面接授業で、相手をしたSPが私であったことやSPの病状などをよく覚えていた。面接授業でのSPの対応が、医師になり現場に出たとき参考になっていることを聞かされ、SPの存在意義を再認識したのであった。

懇親会の前には、新しい2つのシナリオを検討し、どちらも9月以降の授業に取り入れることになった。
シナリオのひとつは、子供の遺伝性難病を本人や家族にどのように伝えるかなどをワーカーに相談するというもの。
もうひとつは、薬局や看護師のミス、処方された薬の副作用で入院することになった腹立たしさを医療者に訴えるというもの。
これまでのシナリオは、初診のSPが主訴を話し、学生の質問に答えるというものが多かった。今回のシナリオはSPが積極的に悩みや苦情を話すもので、従来のシナリオとはかなり異なるものとなっている。

遺伝性難病は女性SP全員が担当し、苦情の訴えは男性SP全員が担当することなった。

シナリオ検討会出席  SP8人、教官2人
懇親会参加       SP8人、教官5人、研修医2人

122 2007年7月10日(火) 学生のリアクション   13:20-17:00   59 ▲TOP
学生からのリアクションの少なさがか気になった。

医療面接は淡々と進む。テンポ良い、スムースだ。次から次と聞いてくれる。シナリオに準備されたことはほとんど話せた。学生は聞いたことをメモし要領よくまとめる。ぬかりはない。
そして、だ。「では、検査をします」で終わりとなる。

「癌が心配」「100m歩いても苦しい」「痴呆になるのか心配」・・・など、不安を訴えても「それは心配ですね」「それはたいへんですね」などの共感がない。胸の苦しさを話しているのに「アレルギーは?」などあまり関係ないと思われる質問に移ってしまう。要約したことから病名や治療方針など医師としての見解が示されない。
SPの話を聞いただけ。カルテを埋めただけ。話を聴いてくれたようには感じられない。心配や苦しさを受け止めてくれたようには思えない。なんとなく物足りない、話したことがむなしくなる。

教官は「リアクション」と言われた。
患者が話したとに対して、医師は感じたことをリアクションしなければならない。リアクションがないと医師は患者の話をどのように受け止めたか分からないのである。

授業の最後に学生のひとりからSPに質問があった。初めてのことだ。
「今日の5人の学生について、SPひとりひとりの感想を聞きたい」であった。
・医師は適度の大きさではっきりと話すなど、声を大切にされたい。声が患者に与える影響は大きい。
・患者に疑問をもって接してください。
・患者は医師の前に座ると緊張する。安心感を与えるように気を配ってください。
・適切なリアクションをしてください。

今日の実習について、ひとりの学生が述べた反省の言葉が印象に残った。
・私は、診察を受けるときは story を持って病院へ行く。しかし、聞いてくれず、話せなくてとても悔しい思いをしたことがある。だから今日の実習では最後に「何か言い忘れたこと、話しておきたいことはありませんか?」を必ず言おうと思っていた。しかし、それを言えなかった。残念だ。今後は十分に気をつける。

出席SP6人、学生5人、教官2人

121 2007年6月30日(土) Advanced OSCE 本番   08:30-16:00 58  ▲TOP
Advanced OSCE の本番にSPとして参加出演した。
これが行われたのは岡山大学医学部。昨年10月にトライアルが実施され、今日は本番第1回目。私は昨年に続いて2回目の参加。

今日の出演はまったくの番外であった。
所属SP研究会からはSP6人が出向いた。出演予定はひとりだけであとは見学。私も見学予定だったので気軽に参加した。
ところがOSCE開始直前に出演の打診があった。予定していたSPが欠席したらしくて代役出演の要請である。役柄の説明を聞くと何とかできそうなので引き受けることとした。

私が出演するブースは「救急」。
SP患者は入院ベッド上で急に苦しくなり学生医師に助けを求める。そのうちに意識がなくなり心肺停止。ここで患者はSPから模型に代わり、学生は模型に対して救急処置をするという設定。

・課題1は、学生医師はSP急患にどのように対応するか? のようだ。

・課題2は、救急措置をどのようにするか? のようだ。
ナースコールの仕方、何を持ってきてもらうか、呼吸や脈拍の確認、人工呼吸、胸骨圧迫の実技、救急機器の取り扱い方など。

私が演じるSP患者は非常な苦しさを訴える。そして次第に意識がなくなる。
苦しさの強さはどのような言葉や態度で表現するのが適切なのか、学生の問いかけにどのように応えればよいのかなど、ときどき担当教官の指導を受けながら演じた。
脈を取り聴診器を当てる学生もいた。

私は午前中、休みなく約10人の学生を相手にこの急患を演じ、午後は別のSPが通しで演じた。
多くの学生は急患に戸惑い、患者を気遣う声かけが少なかったように感じた。
SPとしてのフィードバックはなく、評価者が評価をした。

試験会場に設置されたブースは、腹部、胸部、医療面接、循環器、頭頸部、神経、外科、救急の8つ。
各ブースに配置されたスタッフは、進行と評価をする教官、SP2人、診察を受けるバイト学生など。
各ブースでの課題は、SPとの医療面接、診察実技、ペーパ試験など。
試験時間は移動時間を含めて15分。各ブースでは課題別に制限時間が設定されていた。

受験した学生は90人、各学生は2つのブースで受験。
スタッフは全部で約40人。
開催大学のSP9人、受診するバイト学生数人、進行・評価の教官など約15人。
私が所属するSP研究会からSP6人(内3人が出演)、教官1人
(人数などは概数)

120 2007年6月26日(火) 学生か医師か   13:20-17:30  57  ▲TOP
模擬患者を相手に医療面接の実習をする学生は、学生として臨むのか、 医師として臨むのか。
学生なのか、医師なのか。どちらを想定するかによって面接に臨む学生の心積もりに大きな開きがあり、聞き方や終わり方が大幅に異なるものとなる。

学生が予診で患者の話を聞く場合は、主訴を聞きカルテの全項目を埋めればよい。鑑別診断は不要だ。
医師が患者に面接する場合は、主訴を聞き、主訴に関係することを広く深く聴いて鑑別診断をし、医師としての考えを患者に説明しなければならない。(予診や鑑別診断のとらえ方は不正確かも分かりません)

今日の授業で実習をした5人の学生はすべて学生であった。
カルテを埋めて「検査をします」で終わった。中にはメモした質問項目をこっそり見ながら進めた学生もいた。
鑑別診断のための質問はなく、患者の苦しみや不安への共感はなく、聞いたことのまとめはあったがそれから考えられる病気の説明や検査の説明はなかった。

OSCEの場合は医師でなく学生の立場で面接する。たくさんのことを聞き出せればよい。鑑別診断まで進む必要はない。にだからこのような面接でも高得点になるかも分からない。

しかし、授業の場合は学生ではなく医師という設定だ。それぞれの学生には総合病院の内科とか循環器科の医師であることが伝えられている。

だから今日のような面接は模擬患者としては物足りない、拍子抜けだ。本当の患者であればなおさら物足りないことだろう。

出席SP8人、学生5人、教官2人、近隣大学薬学部の教官1人が見学

119 2007年6月23日(土) 『こころのケア』研究会四国部会  14:30-17:00  ▲TOP
徳島市内で開催された標記の催しに参加した。
参加者は四国4県から医師や模擬患者など約30名。
模擬患者は私が所属するSP研究会からの4名と徳島県・高知県からの各1名であった。
テーマは「医療面接から精神療法面接へ:模擬患者の導入は可能か?」。

最初の学術講演では、先生2人が医師役と患者役を演じたライブ・デモンストレーションもあった。
今朝の気分の悪さはどの程度? ⇒7/10程度。
今朝、どのようなことがあったか?  ⇒出かけようとする妻と・・・のような会話
奥さんの口調はいつもとは違っていたか?  ⇒違っていたように感じた
聞いてどのように思ったか? ⇒落ち込んだ。私はダメだ、なにをやっているのだろう、と自分を責めた。
ダメと思う強さ、落ち込みの度合いを数値で表現すると? ⇒ 70〜80/100、7/10。
ダメと思う強さがより強くなったとき、落ち込みの度合いも強くなるか? ⇒なる ・・・など。

このような患者役にSPの導入は可能か?

認知療法を学ぶためのトレーニング方法には次のものがある。
・一般の方が行うSPによるもの
・認知療法のトレーニングを受けたSPによるもの
・ロールプレイ
・スーパービジョン

次のワークショップでは、参加者が4つのグループに分かれて”模擬患者の導入は可能か?”のテーマで、問題点と問題点を解決するための方策、について討議した。
4グループから報告された討議結果は次のようなものであった。
SPのシナリオ作りが難しい。シナリオは膨大・多岐・詳細なものになりそう。SPは専門的な知識・訓練が必要、精神面の表現が難しい。

医療面接がコミュニケーションのとり方に重点を置くのに対し、この精神療法面接は患者の精神面の揺れ動きに対する治療の進め方に重点が置かれるようだ。この違い、専門性の非常に高いところで対応することになる難しさだろう。

参加SP4人、教官1人。全体の参加者はSP6人、教官・医師約20人。

118 2007年6月12日(火) Open-ended Qeustion   13:20-16:30 ▲TOP
学生医師の前に座ったSP患者は主訴を話したあと、Open-ended Questionを期待している。
「経過や症状などをもう少し詳しく話してください」を待っている。
この言葉があると表情には出さないが、待ってましたと患者のStoryを話しだす。

そして、学生はOpen-ended Questionをよく承知してSP患者に対している。
しかし、だ。そのようには進まず、早い時点でClosed Questionになることの方が多いのだ。

今日は授業の途中で教官から、Open-ended Questionが有効なこと、Open-ended Questionで患者が持っているStoryを聞き出すこと、Storyは発症から今日までの長さ・・・1週間、1か月、1年・・・などに応じてボリュームが異なること、反復やうながしを用いてできるだけたくさん聞き出すこと、などの説明があった。

その直後に面接をした学生もである。主訴を聞くと、すぐClosed Questionに移ってしまった。Closed Questionをひとつすると、もうOpen-ended Questionに戻ることは難しい。Closed Questionを連発せざるを得なくなる。次に何を質問しようかと考えなければならなくなる。結果として、SP患者が持っているStoryを効率よく聞き出せないことになる。

Open-ended Question・・・よく分かっている。しかし、なかなかできない難しいもののようだ。

出席SP8人、学生5人、教官2人

117 2007年5月15日(火) 気になる言葉(2)   13:20-17:00  56  ▲TOP
前回と同じ気になる言葉である。

2番目に実習をした女子学生も前回取り上げた言いまわしを4回したので気になった。
 ・お名前をフルネームで言ってもらってもよろしいでしょうか
 ・普段の生活のことを聞かせてもらってもよろしいでしょうか
 ・まとめさせてもらってもよろしいでしょうか
 ・問診を終わらさせてもらってもよろしいでしょうか

私はやっぱり気になるとギャラリー席から言った。
しかし、だ。この学生が言うには「OSCEの学習ビデオではこのように言っている」とのことだ。
この言い方が教材になっているのでは仕方ない。
違和感を覚える言い方ではあるが、がまんして聞き流すことにしよう。

日常生活の場などで、この言葉を素直に受け止め、「いいですよ」と応えることで抵抗するくらいか。

出席SP6人、学生5人、教官2人

116 2007年4月24日(火) 気になる言葉   13:20-16:30   ▲TOP
春休みがあり、新学期最初の授業を休んだので久しぶりの出席となった。

ギャラリー席で5組の医療面接を見た。
次のような言い方が数回あった。私にとっては違和感を覚える気になる言葉である。
 ・お名前をおうかがいしてもよろしいでしょうか
 ・お名前をフルネームでおっしゃっていただいてもよろしいでしょうか
 ・これまでおうかがいしたことをまとめさせていただいてもよろしいでしょうか
 ・これから検査をさせていただいてもよろしいでしょうか
 ・外でお待ちいただいてもよろしいでしょうか

この「・・してもよろしいでしょうか」を今日の学生5人は数回づつ使ったように思った。
日常生活においてもしばしば耳にする言葉である。使う方は何の違和感もないのだろう。
「・・をしてください」「・・をします」を少し丁寧に、少し遠まわしにした、相手に下駄を預けた言い回しとでもいうのであろうか。

この「・・してもよろしいでしょうか」を素直に受け取れば”疑問符のついた質問の言葉”と思うのだが、それは私だけだろうか。そう感じる私は、場合によっては「いいですよ」と答え、次の言葉を待つことにしている。

ギャラリー席からこの言葉が気になることを話した。同じように感じていると話したSPもいた。
取り上げるほどのことでもないかもしれない。 でも、私は違和感を覚え気になるのである。

出席SP10人、学生5人、教官1人
男性新人SPが初登場

115 2007年3月6日(火) OSCE医療面接の反省   15:00-16:30  ▲TOP
今日の医療面接授業は今年度の最終回。
用事があり出席が遅くなった。授業を受ける学生が3人だったこともあり、着いたとき面接実習はもう終わっていた。

授業の後、OSCEでの問題点などを話し合った。
・シナリオには主訴を話したあと、うながしがあった場合に答える内容が段階に分けて記されている。
SPは段階に分けて話し、さえぎりが入ればそれ以降は話さない。さえぎりがなければ次の段階を話すことになっている。
この場合、次の段階を話すか話さないかの判断に迷うことがあり、SPの対応が一律でなかったかも分からない。例えば、学生が何の反応も示さなかった場合または質問の言葉に詰まり沈黙した場合、さえぎりではないので次を話す、学生の何らかの反応を待つ、沈黙の長さによって判断する、など。対応がSPにより、同じSPでも場合によって違ったものになることがある。
学生の反応に対するSPの進め方をもう少し具体的に例示して、事前に確認しておくことが必要であった。

・正しくない日本語、気になる話し方、患者(SP)を見ていない内容の言葉があれば、今後は指摘しょう。

・各部屋に2人の教官が配置されている。この教官はSPの対応を見てどのように感じているだろうか。感じたことをメモしてもらうなど、SPを評価してもらってはどうだろうか。

出席SP10人、見学2人、学生3人、教官2人

114 2007年3月3日(土) OSCE医療面接の本番    8:30-18:00  55 ▲TOP
今日はOSCE本番。
長い一日であったようでもあり、終わってみれば速かったとも感じる一日であった。

すべて終わった後、反省会が開かれ総括が行われた。
出席したのは学生、評価者、外部評価者・モニター、事務官、SPなど、関係者全員。
ここで、外部の教官からSPの対応について次のような指摘や助言があった。参考にしたいことであったので記して残す。

・シナリオには主訴と主訴に続けて話す内容がいくつかの段階に分けて記されている。SPは段階を追って話し、途中でさえぎりが入ればそれ以降は話さないことになっている。
だから一つの段階を話し、続けてすぐ次の段階を話すのではなく、微妙な間を置いて学生の言葉などの反応を待つことが必要。うながしが感じられれば次の段階を話し、さえぎりが感じられれば次の段階へは進まない。この段階を意識した話し方や対応が必要とのことだ。これができていたSPの番号を示された。

・フィードバックでは、マイナス面を見つけることは難しい。ほめ言葉が多くなる。
しかし、SPは若い学生と違って日本語がきちっと使える。次のような言い方があれば指摘されたい。
SPが「父は胃癌で死にました」と言うと、つられて
 「お父さんは胃癌で死んだんですか」      ⇒「お父さんは胃癌で亡くなられたんですか」
 「これまで聞いたことをまとめると・・・」      ⇒「これまでうかがったことをまとめますと」
 「これで医療面接は終わって身体検査の方へ」⇒「これでお話しをうかがうのは終わって検査・・・」

・頭髪のスタイルや色などは人によって感じ方、受け取り方が異なる。一つのものを見てもイヤだと思う人もいるが好ましいと思う人もいる。だから好みの範疇に属することについてはフィードバックはしなくてもよい。
・白衣の下に色柄のシャツが透けて見えるのはどうだろうか?

この教官は上のような指摘をする前、医療面接についての話しに移ってすぐ「SPさんへ拍手を!」とSPに謝意を表す拍手を促してくださった。会場から大きな拍手が長く続いた。

私は今日、頭髪についてフィードバックをしたことがあった。男子学生の頭に髪の毛が立ち、後ろは長く伸びていた。指摘すると、学生は「散髪したばかりです」。これは好みの範疇であったのだ。

今日のOSCE医療面接の概要は次のようなものであった。
ステーションは4つ。外来診察室を一つ置きに使った。これで隣の声は聞こえなかった。学生が使う机の上には時計。評価をする教官は2人。学生の控室が1つ。SPの控室が2つ。
誘導係が学生を控室やステーション前へ誘導。タイムキーパーの合図でスタンバイ、入室、開始、フィードバック、終了、入替などが進む。
試験時間は10分、SPのフィードバックは1分、入れ替えが2分。SPは入替時に評価表に記入。
受験した学生は88人。対応したSPは10人、3+3+2+2人で4列を分担、1人のSPは7〜11回出演)。
9時に始まり、16時07分に終了。

2月16日に行われたOSCE医療面接のオリエンテーションに出席しデモに出演した。
このときの学生の身なりや授業を受ける様子は”大学生!”であった。若者の身なりであり、机の上にはジュース缶やペットボトルが並び、10人ほどの学生は先生の説明中に机に顔を伏せ寝ていた。面接デモをした学生はしどろもどろであった。
しかし、だ。今日の学生は”大学生”ではなかった。白衣を着、身だしなみを整え、医師の言葉を話す”医師”であった。変りようにびっくりだ。

SP出演10人、見学3人、受験学生88人、学内・学外教官多数(15人以上)、事務官

113 2007年2月20日(火) OSCEシナリオの確認   13:30-17:30  ▲TOP
OSCE本番が迫ってきた。
今日は医療面接授業のあと、まだOSCEシナリオの練習をしてないSP2人が教官を相手に練習をした。これでOSCEに参加するSP10人全員が練習を済ませたことになる。

そのあと、練習などで生じた対応のしかたの疑問点について、教官の指導を受け、SPは統一した対応をすることを確認し合った。

出席SP10人、学生5人、教官2人

112 2007年2月16日(金) OSCE医療面接のデモ  13:30-17:00  54  ▲TOP
OSCEは3月3日に実施されることになっている。あと2週間となった。
今日はOSCEを受ける学生に対して医療面接のオリエンテーションがあった。私はここで行われた医療面接のデモにSPとして出演した。

オリエンテーションの内容は次のようなものであった。
・医療面接授業担当部の教授が挨拶
・医療面接の授業を担当している教官が医療面接について説明
・医療系大学間共用試験実施評価機構が作成した医療面接の良い例、悪い例などのビデオ
・2人の学生がSPを相手に医療面接のデモ
・学生3人が1組になって全員がロールプレイ

デモをする学生は、直前に指名されたのでまったく心の準備ができてない。教官の説明を聞きビデオを見て得た知識もまだ十分自分のものにはなってない。
「次の方どうぞ」で呼び入れる。質問することを思い浮かべようとするがスムースには出てこない。SPが話したことも聞いていない。質問が途切れがちになる。早い時点で「それでは検査をしますので外でお待ちください」で終わろうとする。教官がもう少し続けるように促す。それでも会話は続かない。ここでSPの私は、デモだからいいだろうという思いからついつい助け舟のサービスをしてしまった。
OSCE本番ではない、デモではある。しかし、これはOSCEのデモであった。SPはOSCEのSPを演じなければならない場面であった。まずいことをした。反省&後悔だ。

最後に学生から「質問しないことをSPが話してくれたらポイントになりますか?」との質問があった。教官が「ポイントになるが、OSCEでは学生が質問しないことを話してくれることはありません」と答えてくれた。

出席SP3人、学生約90人、教官5人

111 2007年1月30日(火) 県立保健医療大学の看護技術演習  12:30-16:50  53 ▲TOP
県立保健医療大学で行われた看護技術の演習授業に今年も参加した。
看護学科の1年生がSPを相手に看護(援助)をして、各人の技術の到達度を見ようとするものである。要するに看護技術のテストだ。
実技をする場所は7か所。それぞれのところに教官1人とSP1人が配置され、1つの場所では学生7人(1か所は8人)がひとりづつ実技を行った。

学生には前もって、設定場面や看護(援助)をする患者の病歴などの患者情報が知らされている。
SPはパジャマ姿で待機する。学生は紙面に書かれた課題を見て看護(援助)を始める。教官は学生を観察しながら評価表に採点する。制限時間は15分。終わるとSPも評価表に記入する。

会話が中心の医学部における医療面接とは異なり、ここで求められる会話はほんの少しだけ。半身麻痺の患者を演じ、学生から身体援助を受けるのが中心となる。

高校を卒業して1年、初々しい姿、真面目にそして一生懸命に取り組む姿が印象的だ。
2月からは病院で実習が始まるとのこと、今日の演習が役に立つことがあれば幸いである。

県立保健医療大学で
出席SP7人、見学2人、学生50人、教官7人

110 2007年1月23日(火) 今日はここへどのようにして来られましたか? 13:20-17:30 52 ▲TOP
患者(SP、私)は、かなり重症。少し歩いただけで苦しくなる。
名前を呼ばれて先生(学生)の前へ進む。歩きはゆっくり、机に手をついてしんどそうに座る。
学生は普通でないことことに気づいたか、???顔。
挨拶と名前の確認をして、お決まりの「今日はどうされましたか」。
SPは「少し運動をすると苦しくなるんです」
「それは、いつごろからですか?」と続ける学生が多い。

しかし、今日の学生は違っていた。
「苦しそうですね。今日はここへどのようにして来られましたか?」
「はぁ、玄関まで家内に車で送ってもらったんです」
「玄関からここまでは大丈夫でしたか?」
「休み休みゆっくり歩いて来ました」
「今は苦しくないですか?」
「じっと座っておればそれほどでもありません」

この先生(学生)の患者を気遣う言葉に、ほっとする温かさが感じられた。なかなかできないとっさの対応だ。
入室のときから患者を観察していた。患者に大きな関心を持っていた。医療面接におけるとても重要なことが実践されていた。

私は、これを感じ、フィードバックしようと思っていた。しかし、フィードバックのときにこれを思い起こせず、話すことができなかった。やっぱり”SP一年生”だ!

もちろん”家内に車で”や”休み休み”はシナリオにはない。アドリブだ。

授業のあと、OSCEの練習をした。
出席SP9人、見学3人、学生5人、教官2人

109 2007年1月9日(火) 患者はストーリーを持っている 13:20-17:20  51 ▲TOP
患者は病気について自分なりのストーリーを持っている。※
ストーリーは、経過や症状、解釈モデル、今一番困っていること、不安に思っていること、希望などで構成されている。医師に話したいこと、聞いてもらいたいことである。
ぜひ聞いてもらいたい要点のほかに、聞かれたら話すこともすべての患者が持っている。随伴症状、憎悪・寛解要因、既往歴、家族歴、患者背景など。これらは患者が積極的に話すことではない場合が多い。

本当の患者は医師の前でストーリーを話す。聞いてもらいたいことなので積極的に話す人が多いだろう。ときには主題から外れたこと、ストーリーのまとめ(診断)には関係のないことまで話す人もいるようだ。

SPが演じる模擬患者のシナリオは、ひとりの患者のストーリーでできている。これには診断に関係のない無駄なものはひとつも入ってない。SPは実患者のように積極的に話すことはない。学生の質問を待って、聞かれたことについてだけ応える。

医師(学生)は患者(SP)のストーリーのすべてをいかに要領よく聴き出すか。聴き出した事実をどのようにつなぎ合わせて的確な診断に結びつけるか。医療面接の授業はこんなことを実習する場なのだろう。

ストーリーのすべてを要領よく聴き出す。難しいことだ。
シナリオには、学生の”うながし”があれば、”さえぎり”がなければ”ここまで話す”内容が用意されている。この部分を聞くことができればストーリーの大要が把握できる。重要なのは、”うながし”をすること、”さえぎらない”ことだ。

しかし、多くの場合、早い時点で Closed Question をして、さえぎることになる。さらに Closed Question を続ける流れになる。次に何を質問しようかと考えだすとストーリーが途切れてしまい、まとまらなくなる。

SPはストーリーのすべてを話すことができたときは、ほっとする。話せないことがあった場合は学生に申し訳ないような気がする。後味がよくない。すべてを話せた場合であっても、いちばん分かってほしいことが理解されなかった場合はもの足りないものとなる。

※「患者は病気について自分なりのストーリーを持っている」は指導教官のことばです。

出席SP8人、見学2人、学生5人、教官2人

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